요양병원 인증기준 - 10장 인적자원관리

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10.1 인사정보 관리

기준 : 직원의 인사정보를 관리한다.

조사목적

의료기관은 자격을 갖춘 적격한 의료 인력을 갖춤으로써 환자의 진료 및 치료결과에 기여할 수 있도록 효율적인 인사정보 관리체계를 운영한다.

조사항목

조사항목 구분 조사결과
1 인사정보 관리를 위한 규정이 있다. S 상 중 하
2 인사정보 체계를 통해 정보를 관리한다. P 상 중 하
3 의사의 인사정보를 관리한다. P 상 중 하
4 간호사의 인사정보를 관리한다. P 상 중 하
5 기타 인력의 인사정보를 관리한다. P 상 중 하

기준의 이해

등급분류 : 정규 1) 인사정보 관리를 위한 규정은 합리적인 인력관리가 이루어질 수 있도록 기관의 목표와 운영방침에 맞게 구성하며 다음의 내용을 포함한다. 인사정보 체계

인사정보 : 인적사항, 자격 및 면허 정보, 근무경력(채용 전 경력 포함), 발령사항, 교육 및 훈련, 인사평가 및 상벌 사항, 건강상태 관련정보 등

입사 시 직원의 자격 및 면허 정보 확인

인사정보의 정기적인 갱신

 

2) 의료기관 상황에 적합한 인사정보 체계를 갖추고 관리한다. 3-5) 각 직원마다 자격 및 면허, 교육, 훈련정보를 문서화하고, 갱신한다.

조사방법

  • 조사장소 : 회의실
  • 조사대상 : 인적자원관리 ST 관련 직원, 인사 담당 직원
조사항목 구분 조사 내용
1 인사정보관리를 위한 규정이 있다. S <인적자원관리 ST> (규정 검토)
2 인사정보체계를 통해 정보를 관리한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 인사정보 관리자료(사례 확인) (인사 담당 직원) 직원의 인사정보 관리방법 질문
3 의사의 인사정보를 관리한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 의사의 개별 인사정보 확인하여 직원자격점검표에 조사결과 기입
4 간호사의 인사정보를 관리한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 간호사의 개별 인사정보 확인하여 직원자격점검표에 조사결과 기입
5 기타 인력의 인사정보를 관리한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 기타인력의 개별 인사정보 확인하여 직원자격점검표에 조사결과 기입
10.2 직원교육

기준 : 직원에게 지속적인 교육 및 훈련을 제공한다.

조사목적

의료기관은 직원의 직무능력 발전과 자격유지 및 업무의 전문성 계발을 위하여 직원의 교육 요구도를 파악하고, 체계적인 교육시스템을 갖추어 운영한다.

조사항목

조사항목 구분 조사결과
1 연간 교육 계획을 수립한다. S 상 중 하
2 신규직원 교육을 시행한다. P 상 중 하
3 직원의 직무수행에 필요한 필수교육을 시행한다. P 상 중 하
4 직원의 직무수행에 필요한 특성화교육을 시행한다. P 상 중 하

기준의 이해

등급분류 : 정규 1) 연간 교육 계획은 다음의 내용을 포함하여 수립한다. 교육대상 : 신입, 재직 직원 교육주제

필수교육 : 심폐소생술, 환자의 권리와 의무, 질 향상과 환자안전(위험관리 포함), 감염관리, 의료기관 내 폭력 예방, 소방안전, 정보보호/보안 등

※ 심폐소생술 교육대상 : 의료인, 환자와 직접 접촉하는 부서의 근무자 등

특성화 교육 : 호스피스, 항암화학요법, 의약품관리, 생애말기환자 관리, 신체보호대 등 특수한 직무에 필요한 교육
* 호스피스, 항암화학요법은 해당 서비스를 제공하는 의료기관만 해당

 

시행 시기, 예산 교육 시간 교육 강사 및 방법

예시 : 집체, 화상, 사이버, 협력병원의 교육과정 연계 등

※ 심폐소생술과 관련된 교육은 대면교육으로 진행하여야 함

 

2) 계획에 따라 신규직원에게 필요한 교육을 시행한다. 3) 계획에 따라 직원에게 직무수행에 필요한 필수교육을 최소한 연 1회 시행한다. 단, 심폐소생술 교육은 2년에 1회 시행할 수 있다. 4) 계획에 따라 부서 배치 시 직원에게 필요한 특성화 교육을 시행한다.

조사방법

  • 조사장소 : 회의실
  • 조사대상 : 인적자원관리 ST 관련 직원, 교육 담당 직원
조사항목 구분 조사 내용
1 연간 교육계획을 수립한다. S <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 연간 교육계획서 교육대상, 교육주제, 시행 시기 및 예산, 교육 시간, 교육강사 및 방법 포함 여부 확인
2 신규직원 교육을 시행한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 신규직원 교육 시행 결과 자료 신규직원이 필수교육 및 특성화 교육을 이수하지 않는 경우, 교육 계획 확인하여 미시행 사유 조사하여 판정
3 직원의 직무수행에 필요한 필수교육을 시행한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 교육 시행 결과 자료 필수교육 중 소방안전은 해당 조사항목 점수에 반영 교육 내용과 대상에 따라 교육의 방법(온라인, 집체교육, 소규모교육 등)은 의료기관에서 정할 수 있음. 단, 심폐소생술과 관련된 교육은 실습을 포함한 대면교육으로 진행하여야 함
4 직원의 직무수행에 필요한 특성화교육을 시행한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 교육 시행 결과 자료 교육의 종류와 필요성에 따라 의료기관에서 정함 직무와 관련된 학회, 보수교육 이수 등을 특성화 교육으로 인정할 수 있음
10.3 의료인력 법적 기준

기준 : 법적 인력 기준을 준수한다.

조사목적

의료기관은 직원의 수 또는 구성에 대해 법적 인력기준을 준수함으로써 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사항목

조사항목 구분 조사결과
1 의사인력 법적기준을 준수한다. S 유 무
2 간호인력 법적기준을 준수한다. S 유 무
3 기타 인력에 대한 법적기준을 준수한다. S 유 무
4 [필수] 당직 의료인력의 법적기준을 준수한다. S 상중하
5 시설 안전관리를 담당하는 당직근무자 법적기준을 준수한다. S 유 무

기준의 이해

등급분류 : 4 : 필수1~3, 5 : 정규 1~3) 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원기준은 다음과 같다.

※ 참고 : 의료법 시행규칙

구분 정원
의사 연평균 1일 입원환자 80명까지는 2명으로 하되,
80명을 초과하는 입원환자는 매 40명마다 1명을 기준으로 함(한의사를 포함하여 환산함).
외래환자 3명은 입원환자 1명으로 환산함
치과의사 추가하는 진료과목당 1명(법 제43조 제3항에 따라 치과 진료과목을 설치하는 경우)
한의사 연평균 1일 입원환자 40명마다 1명을 기준으로 함(의사를 포함하여 환산함).
외래환자 3명은 입원환자 1명으로 환산함
간호사 연평균 1일 입원환자를 6명마다 1명을 기준으로 함.
(다만, 간호조무사는 정원의 3분의 2내에서 둘 수 있음)
외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산함
약사* 또는 한약사 1인 이상의 약사 또는 한약사.
다만, 200병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의 시간제 근무약사 또는 한약사를 둘 수 있다.
영양사 입원시설을 갖춘 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 또는 요양병원에는 1명 이상의 영양사를 둔다.
의료기사 의료기관에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 각 진료과목별로 필요한 수의 의료기사를 둔다.

약사 수의 산정 시 그 수가 1미만인 경우에는 1로 하고, 1 이상인 경우 소수점은 반올림한다.

 

4) [필수] 의료기관은 의료법을 준수하여 당직의료인을 배치한다. 당직의료인

의사, 치과의사 또는 한의사 : 입원환자 300명까지는 1명, 입원환자 300명을 초과하는 300명마다 1명 추가

간호사 : 입원환자 80명까지는 1명, 입원환자 80명을 초과하는 80명마다 1명 추가

 

5) 의료기관은 의료법을 준수하여 시설 안전관리를 담당하는 당직근무자를 배치한다. 시설 안전관리 담당하는 당직근무자

요양병원에는 시설 안전관리를 담당하는 당직근무자를 1명 이상 둔다.

조사방법

  • 조사장소 : 회의실 또는 조사위원 사무실
  • 조사대상 : 인적자원관리 ST 관련 직원, 인사 담당 직원
  • 관련근거
  • 의료법 시행규칙 제38조(의료인 등의 정원), [별표 5] 의료기관에 두는 의료인의 정원(제38조 관련), [별표 5의2] 의료기관에 두는 약사 및 한약사의 정원(제38조 관련)
  • 의료법 시행규칙 제39조의7(당직의료인)
조사항목 구분 조사 내용
1 의사인력 기준을 준수한다. S <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 의료기관이 제출한 운영현황표(조사 전전월 말일 기준 최근 1년)의 진료실적(입원, 외래환자) 연인원으로 산정한 입원환자 수 외래환자 3명은 입원환자 1명으로 봄 의사 인력현황 근거자료(직원명부 및 인사관리 자료 관련 기관 신고 자료로도 확인 가능
2 간호인력 기준을 준수한다. S <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 의료기관이 제출한 운영현황표의 진료실적(입원, 외래환자) 연인원으로 산정한 입원환자 수 외래환자 12명은 입원환자 1명으로 봄 간호사 인력현황 근거자료(직원명부 및 인사관리 자료) 관련 기관 신고 자료로도 확인 가능
3 기타 의료인력에 대한 기준을 준수한다. S <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 약사, 영양사 인력현황 근거자료(직원명부 및 인사관리 자료) 관련 기관 신고 자료로도 확인 가능
4 [필수] 당직 의료인력의 법적기준을 준수한다. S <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) (당직의료인 현황) 당직의료인 충족여부 확인 의료기관 - 조사 전월말 기준 1년간 매일의 입원환자 수, 의사 및 간호사의 필요인력, 배치인력, 배치 의료인 당 입원 환자 수 기재 조사위원 - 직종별 '배치 의료인 당 입원 환자 수'를 확인하여 법적기준 미준수 여부 확인 (당직의료인 조사표) 조사위원별 5일을 무작위로 선정하여 의료기관이 작성한 당직의료인 현황 자료의 신뢰도를 검증하고 결과 기입 당직의료인 현황 자료 상 법적기준을 미준수한 날짜를 포함하여 확인 선정한 날짜의 근무표, 당직일지, 급여명세서 등을 토대로 실제 당직의료인 근무 여부 확인
5 시설 안전관리를 담당하는 당직근무자 법적기준을 준수한다. S <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 시설 안전관리 담당자 근무표

판정기준(ME.4)

판정 내용 상 중 하
당직의사 입원환자 300명당 1명 배치
(의료법 시행규칙 준수) 		1명 이상 배치 ‘상’과 ‘중’에
해당하지 않는 경우
당직간호사 입원환자 80명당 1명 배치
(의료법 시행규칙 준수) 		입원환자 100명당 1명 배치
판정내용이 모두 충족될 경우 조사결과를 '상'으로 판정

판정기준(조사위원 조사기준)(ME.4)

판정 내용 상 중 하
당직의사 확인일 모두 배치의사 당 환자 수가 300명 이하 확인일 모두 의사가 배치되어 있으나,
배치 의사 당 환자수가 300명을 초과하는 경우가 있음 		확인일 중 당직의사 또는 간호사를 배치하지 않은 경우가 있거나, 배치 간호사 당 환자수가 100명을 초과한 경우가 있음.
당직간호사 확인일 모두 배치 간호사 당 환자 수가 80명 이하임 확인일 중 배치 간호사 당 환자 수가 80명 초과,
100명 이하인 경우가 있음
조사위원별 5일을 무작위로 선정하여 의료기관이 작성한 당직의료인 현황 자료의 신뢰도를 검증하고 결과 기입 당직의료인 현황 자료 상 법적기준이 미충족된 날짜를 포함하여 확인 선정한 날짜의 근무표, 당직일지, 급여명세표 등을 토대로 실제 당직의료인 근무 여부 확인
10.4 직원안전 관리활동

기준 : 직원의 건강유지와 안전을 위한 관리활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 직원의 건강유지와 업무와 관련된 직원의 안전사고를 최소화하기 위하여 안전관리활동을 계획한다. 이를 위하여 의료기관은 직원 건강관리에 대한 요구도 파악, 감염 노출을 포함한 직원 안전사고 조사, 상담 및 추후관리를 통한 직원 건강유지 및 감염성질환 전파 감소를 위한 활동을 수행한다.

조사항목

조사항목 구분 조사결과
1 [필수] 직원 건강유지 및 안전 관리활동을 위한 규정이 있다. S 상 중 하
2 [필수] 직원 건강유지 및 안전 관리활동 계획을 수립한다. S 상 중 하
3 [필수] 직원 건강유지와 안전 관리활동을 수행한다. P 상 중 하
4 [필수] 직원 안전사고 관리 규정이 있다. S 상 중 하
5 [필수] 직원 안전사고 발생 시 보고체계에 따라 보고하고 치료 및 관리한다. P 상 중 하
6 직원 안전사고를 분석하여 지속적으로 관리한다. O 상 중 하

기준의 이해

등급분류 : 1~5 : 필수6 : 정규 1) [필수] 직원의 건강유지 및 안전관리 활동을 위한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함한다. 직원 건강유지 및 안전관리 활동 계획 수립 직원건강검진 : 신규 및 재직직원

일반건강검진 및 관리

특수건강검진 및 관리

부서배치 시 고려해야 할 사전 건강검진 및 정기검진

 

직원에 대한 감염 예방을 위한 점검활동

대상 : 병원 내에 근무하는 모든 직원

· 모든 의료인은 필수로 적용하되 정규직, 계약직 등을 구분하여 관리할 경우, 별도 점검 시행에 대해 명시

직원 채용 시 근무시작 전 직원의 현성감염 여부 및 노출경험 또는 보균상태 확인

※ 참고 : 결핵예방법

감염노출 위험부서로 직원 배치 전(근무시작 전) 추가 점검 시행 및 필요시 예방접종 시행

유소견자 발견 시 절차

 

직원의 예방접종 직원의 안전 및 보건 유지․증진

※ 참고 : 산업안전보건법, 근로기준법, 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률

신체적 피로 및 정신적 스트레스 등으로 인한 건강장해예방 및 산업재해예방

 

유해물질 및 유해환경 관리 : 작업환경관리 측정 및 관리 직원의 건강증진 프로그램 운영 * 예시 : 금연, 절주, 영양, 운동 등

 

2) [필수] 규정에 따라 시행시기와 필요시 예산을 포함하여 직원 건강유지 및 안전 관리활동 계획을 수립한다. 3) [필수] 계획에 따라 직원의 건강유지와 안전 관리활동을 수행한다. 4) [필수] 감염노출을 포함한 직원 안전사고 관리를 위한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함한다. 직원 안전사고의 유형 : 직원 감염 노출, 감염 노출 외(유해인자 노출, 안전사고 관리 등) 안전사고 발생 시 보고체계 : 직원 감염 노출 시 보고체계, 감염 노출 외 보고체계로 구분 직원 안전사고 발생 시 치료 및 관리 : 직원 감염 노출 관련, 감염 노출 외 안전사고로 구분
* 직원 감염 노출의 보고 및 관리 예시 :
▪ 보고대상 : 혈액매개감염원 노출 시(예시 : 주사침 자상 등), 공기매개감염원 노출 시(예시 : 활동성 폐결핵 등), 비말감염원에 노출 시(예시 : 대유행 중인 호흡기질환 등), 접촉감염원에 노출 시(예시 : 옴 등) 등
▪ 보고받는 부서 및 담당자
▪ 보고내용 : 직원명, 노출날짜, 노출장소, 노출경로, 노출대상*, 임신여부, 감염예방을 위한 조치사항 등 * 예시 : 환자, 주사침, 혈액, 물품 등
▪ 관리방법 : 진단검사 및 추적검사, 예방적 투약, 감염원에 따른 필요시 근무제한 조치 등

※ 참고 : 산업안전보건법, 감염관리 관련 학회 권고사항

 

직원 안전사고 처리결과 경영진 보고

 

5) [필수] 감염노출을 포함한 직원 안전사고 발생 시 보고체계는 전 직원이 알 수 있도록 공지하고, 직원 안전사고 발생 시 보고체계에 따라 보고하고 치료 및 관리한다. 6) 규정에 따라 직원 안전사고를 분석하여 지속적으로 관리한다. 지표 선정 및 정의 주기적 모니터링 및 지표 분석 분석 결과를 활용한 지속적 개선활동 수행 및 평가 개선활동․평가 결과에 대한 관련 부서장, 경영진 보고 및 관련 직원 공유

조사방법

  • 조사장소 : 회의실
  • 조사대상 : 감염관리 ST 관련 직원, 인적자원관리 ST 관련 직원, 질 향상과 환자안전활동 ST 관련 직원, 직원안전 담당 직원, 전 직원
  • 관련근거
  • 산업안전보건법 제39조(보건조치), 제129조(일반건강진단), 제130조(특수건강진단 등)
  • 산업안전보건기준에 관한 규칙 제594조(감염병 예방 조치 등)
  • 결핵예방법 제11조(결핵검진등) 및 동법 시행규칙 제4조(결핵검진등의 주기 및 실시방법)
조사항목 구분 조사 내용
1 [필수] 직원 건강유지 및 안전 관리활동을 위한 규정이 있다. S <감염관리 ST> 또는 <인적자원관리 ST> (규정 검토)
2 [필수] 직원 건강유지 및 안전 관리활동 계획을 수립한다. S <감염관리 ST> 또는 <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 직원 건강유지 및 안전 관리활동 계획서 시행시기와 예산을 포함하여야 함
3 [필수] 직원 건강유지와 안전 관리활동을 수행한다. P <감염관리 ST> 또는 <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 직원 건강유지 및 안전 관리활동 수행 자료
4 [필수] 직원 안전사고 관리 규정이 있다. S <감염관리 ST> 또는 <인적자원관리 ST> (규정 검토)
5 [필수] 직원 안전사고 발생 시 보고체계에 따라 보고하고 치료 및 관리한다. P <감염관리 ST> 또는 <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 직원안전사고 처리결과 및 경영진 보고 자료 (전 직원) 직원안전사고 발생 시 보고절차 질문
6 직원 안전사고를 분석하여 지속적으로 관리한다. P <질 향상 및 환자안전활동 ST> 또는 <감염관리 ST> (관련 자료 확인) 직원안전사고 관련 지표 모니터링 및 분석 자료 개선활동 수행 및 활동결과 평가 자료 부서장, 경영진 보고 및 직원 공유 자료 직원안전사고가 발생하지 않은 경우, 미발생에 대한 경영진 보고 및 직원 공유 확인 의료기관 상황에 따라 감염관리 ST에서 확인 가능

판정기준(ME.6)

판정 내용 상 중 하
지표 모니터링 및 분석 수행 수행 ‘상’과 ‘중’에 해당하지 않는 경우
개선활동 수행* 수행 미흡
경영진 보고 및 직원 공유 수행 수행

지표값이 목표치를 상회하여 개선이 필요 없다고 판단되는 경우에는 인정함

10.5 폭력 예방 및 관리

기준 : 의료기관은 폭력을 예방하고 올바른 조직문화를 구축한다.

조사목적

의료기관은 직원의 성평등과 존중을 위해 의료기관 내 폭력 예방활동을 수행하고 상담 및 추후 관리에 대한 규정을 수립하여야 한다.

조사항목

조사항목 구분 조사결과
1 폭력 예방 및 관리를 위한 체계가 있다. S 상 중 하
2 폭력 예방을 위한 활동을 수행한다. P 상 중 하
3 의료기관은 직원과 환자에게 폭력 상담 및 신고절차에 대하여 안내한다. P 상 중 하

기준의 이해

등급분류 : 정규 1) 의료기관 내 폭력 예방 및 관리를 위한 체계를 갖춘다.

※ 참고 : 의료법, 근로기준법, 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률, 성폭력방지 및 피해자 보호 등에 관한 법률, 감정 노동자 보호 가이드라인(서울특별시), 안전진료가이드라인(복지부) 등

폭력의 정의 : 폭언, 폭행, 협박, 성폭력, 성희롱, 직장 내 괴롭힘 등 관리 범위 : 환자(보호자)와 직원, 직원 간 폭력 예방 활동 : 홍보, 교육 등

안전한 진료환경을 위한 가이드라인(복지부) 활용 및 교육 시행

* 예시(산업안전보건법, 감정노동종사자 건강보호 핸드북)
▪ 폭언 등을 하지 아니하도록 요청하는 문구 게시 또는 음성 안내
▪ 고객응대업무 매뉴얼 내용 및 건강장해 예방 등에 대한 교육 실시
▪ 고객응대근로자의 건강장해 예방을 위해 필요한 조치
폭력 발생 시 대응 매뉴얼 폭력 상담 및 신고 절차* 및 안내 방법

예시 : 고충처리 담당자 지정 및 운영, 사이버신고센터 운영 등

 

2) 체계에 따라 의료기관은 의료기관 내에서 발생할 수 있는 폭력(환자, 보호자, 직원 간) 예방을 위한 활동을 수행한다. 3) 체계에 따라 의료기관은 직원, 환자(보호자)에게 폭력 발생 시 상담 및 신고에 대한 절차를 안내한다.

조사방법

  • 조사장소 : 회의실, 전 부서
  • 조사대상 : 인적자원관리 ST 관련 직원, 폭력예방 및 관리 담당직원
  • 관련근거
  • 의료법 제12조(의료기술 등에 대한 보호)
  • 근로기준법 제76조의2(직장내 괴롭힘의 금지), 76조의3(직장 내 괴롭힘 발생 시 조치)
  • 산업안전보건법 제41조(고객의 폭언 등으로 인한 건강장해 예방조치)
  • 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 제14조(직장 내 성희롱 발생 시 조치)
  • 성폭력방지 및 피해자 보호 등에 관한 법률 제9조(신고의무)
  • 감정노동 종사자 건강보호 핸드북(2017.10., 고용노동부)
  • 안전한 진료환경을 위한 가이드라인(2019.5., 보건복지부)
조사항목 구분 조사 내용
1 폭력 예방 및 관리를 위한 체계가 있다. S <인적자원관리 ST> (체계 검토) 폭력 발생 시 대응 매뉴얼 작성 포함
2 폭력 예방을 위한 활동을 수행한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 안전한 진료환경조성 관련 홍보, 교육 시행 자료
3 의료기관은 직원과 환자에게 폭력 상담 및 신고절차에 대하여 안내한다. P <인적자원관리 ST> (관련 자료 확인) 폭력 상담 및 신고 절차 안내 자료 (관찰) 전 부서 폭력 상담 및 신고 절차 안내 게시 등 확인