등급분류 : 정규 1) 의료정보/의무기록 관리 규정에는 다음의 내용을 포함한다. 의료정보/의무기록 접근 권한 관리 절차

계정 관리 : 사용자 계정관리, 의무기록 접근 권한 갱신(입사 시, 부서 이동 시, 퇴직 시), 비밀유지의무 서약

작성 및 열람 관리 : 사용자 그룹별 의무기록의 읽기, 쓰기, 삭제, 출력 등의 권한 적용

의료정보/의무기록 관련 직원채용 및 외부 계약 시 정보보호 및 보안을 위한 적절한 신원검증과 보안 서약서 작성 절차

개인정보 보호 및 보안 책임 : 개인정보 보호 및 보안정책의 위반 시 처벌에 관한 사항

통제 : 물리적, 기술적

 

의무기록 사본 발급 관리 절차

사본 발급 원칙

사본 발급 시 보안관리

사본 발급 절차

 

의무기록 대출, 열람, 반납 관리 절차

대출, 열람, 반납의 원칙 : 진료용, 진료 이외용

대출, 열람, 반납 중의 손상, 분실, 변조를 예방하는 절차

 

금기약어, 금기기호 사용 절차 : 목록 제정 및 정기적 갱신 의무기록의 완결도 관리 정보보호/보안과 비밀유지 및 기록의 안전관리

개인정보 보호 및 보안인식 제고를 위한 교육․훈련

의무기록의 보관, 유지 및 파기방법

 

2) 규정에 따라 의무기록 접근을 제한하고 관리한다. 3) 규정에 따라 의무기록 사본 발급을 관리한다. 4) 규정에 따라 의무기록의 대출, 열람 및 반납을 관리한다. 5) 직원은 규정에 따라 금기약어 및 금기기호를 사용하지 않는다.

예시: ‘m_g(mcg 또는, microgram으로 사용 권장)’, ‘.5mg(0없이 소수점 이하만 기록하는 것을 금지하고 0.5mg로 사용 권장)’ 등

1. 의료법 제23조 (전자의무기록)
2. 의료법 시행규칙 제13조의3
3. 의료법 제19조
4. 의료법 제21조 2항

등급분류 : 정규 1-5) 규정에 따라 의무기록은 정해진 시간 내에 작성이 완료되어야 한다. 의학적 초기평가 : 24시간 이내 기록 작성, 환자이름, 환자 등록번호, 주호소, 현재 및 과거병력, 신체검진, 초기검사, 추정진단, 작성자 서명 등 간호 초기평가 : 24시간 이내 기록 작성, 환자이름, 환자 등록번호, 일반정보, 입원정보, 환자 과거력 및 가족력, 최근 투약, 입원 및 수술 경험, 알러지 여부, 신체사정, 사회력, 작성자 서명 등 경과기록 : 환자이름, 환자 등록번호, 환자상태 변화, 상태 변화에 따른 치료계획 재수립 등 간호기록 : 환자이름, 환자 등록번호, 환자상태변화에 따른 기록, 작성일, 작성자 서명 등 퇴원요약 : 퇴원 전 기록 작성여부, 환자이름, 환자 등록번호, 진단명, 치료 및 처치, 입원사유, 경과요약, 퇴원 시 환자상태, 추후관리계획, 작성자 서명 등

1. 의료법 시행규칙 제14조